近视调查表

a近视b不近视

2、你是怎么近视的。

a、长时间看电视或电脑引起的。

b、长期用不正确姿势或在不适当的光线下看书造成的。

c、其他。

3、你的家里人近视吗。近视度数高吗。

a、近视，度数高。

b、近视，度数不高。

c、不近视。

4、你经常认真做眼保健操吗。

a、是的。

b、不是的。

5、你现在近视的度数是。

a、100度以下。

b、500度以下。

c、500度以上。

第二篇：小学生近视调查表小学生近视调查表

性别：男女年龄：

1、是否近视

a是b不是（如选此项请跳过第2题、第3题）

2、近视度数

a100度b200度c300度d400度

e500度f600度g600度以上

3、发现近视时间

a先天b幼儿园年级（请在上填上数字）

4、下面哪些是你经常做的

a长时间看电脑或电视

b在强光或暗处看书

c躺着或坐车时看书

d睡眠不足

e其他

5、你认为视力不好是什么原因造成的。

a遗传b用眼习惯

c其他

第三篇：小学生近视调查表小学生近视调查表

近视的。据调查，我国现有盲人500多万，低视力近千万人，尤其是在儿童及青少年当中，患病率极高。全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。更令人震惊的是，有份调查报告称，国内因高度近视致盲者已达30多万人。因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。为什么患近视的学生越来越多。学生的眼睛到底是怎么近视的。仅仅是不良用眼习惯造成的吗。为了解小学生近视情况及引起近视的相关因素，我针对我们学校的部分同学作了一次调查。

二、调查问卷1.你是不是近视。a.是的b、不是2.你是如何近视的。（不近视的可不答）a、看电视过度b、坐姿不端c.其它3你近视多少度。a.100以下b.500以下c.更高

三、调查分析：导致眼睛近视的原因：大多数人都是平时不注意保护眼睛而导致近视的。研究结果表明，近视眼是人眼对当代环境的适应性改变，它的发生与发展与日益增加的近距离用眼活动的环境密切相关，与摄入营养成分的失衡密切相关。而不正确用眼，不注意用眼卫生（如看电视和上网过长等）是现代儿童近视大增的主因。1看电视距离太近2看电视的时间太长3所看电视的画面浓度太深4写作业时的姿势不正确5在光线太强的阳光下看书6在光线太弱的光下看书7长时间的在电脑前8不合理饮食9看激光10在车厢里看书11遗传因素12不认真做眼保健操

四、调查结果：通过调查发现，在当今的中学生近视率不断上升，而中学生们对近视这一现象并不加以重

视。甚至有人认为近视怎样，戴副眼镜不就得了。还对近视无所谓，错上犯错。许多人常将其归咎于不良的用眼习惯，如看书距离不当、光太暗、持久用眼等。但近年来的医学研究表明，饮食不均衡、睡眠不足、噪音等，也是诱发青少年近视的重要因素。

五、建议