病情告知书

盘水华佗正骨医院

病情告知书

患者姓名：蒋小红入院诊断：

性别：男

年龄：47岁

住院号：811094

1、右侧颞骨骨折

2、右颧弓凹陷性骨折

3、右侧颞骨内板下少量积气

4、鼻息肉

患者于2013-03-09前来我院接受治疗，我院医务人员将尽心尽职促使患者最大可能康复.由于目前医疗技术水平的限制和伤病自身决定了伤病难以完全康复，经治疗后可能遗留以下后遗症：

1.迟发性硬膜下血肿。

2.颅内感染，骨髓炎发生。

3.脑疝形成。

4.脑瘫形成。

5.颅内出血危及生命，甚至死亡。

6.癫痫。

7.面部外观塌陷畸形。

8.待骨折稳定后，建议到耳鼻喉科详细诊治。我院已履行了告知义务，向患者（或）家属告知了患者所患伤病经治疗后可能出现的后遗症，患者（或）家属已知晓，表示能接受，并同意在我院治疗，以签字为证。

患方签名：医生签名：/张加意与患者关系：2013年03月09日

第二篇：病情告知书病人使用约束带告知书

尊敬的病员及家属：

为保障患者安全，有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生，根据患者情况有□烦躁不安；□意识改变；□有明显老年精神症；□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项，希望得到您的配合：

1、使用院方提供的约束带，其材质好，一般不会引起病人皮肤损。

2、约束带一经使用，家属未经医生护士同意不得随意解除，否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。

3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。

为了患者安全，谢谢您的配合。

以上事项我已知晓。□本人同意使用约束带。

患者家属或监护人员签名：

医师签名：

年月日

武安康复医院