病情告知书范本

姓名：[]性别：[性]年龄：[]岁科室：[]床号：[床号]住址：

特告知如下内容：

1.急诊、住院时间[入院日期]时分；病情状态：

2.经过初步检查，目前诊断：

3.需要做的主要检查：

4.检查/操作风险。休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：

主治医师：日期：年月日时分

患者或亲属意见：

1.明白病情，愿意接受检查和治疗。患者签名：联系电话日期：年月日时分

亲属签名：与患者关系：联系电话：日期：年月日时分

见证人（必要时）。本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名：联系电话：日期：年月日时分

第二篇：病情告知书病人使用约束带告知书

尊敬的病员及家属：

为保障患者安全，有效防止住院病人自我伤害如：坠床、跌倒等意外伤害事件发生，根据患者情况有□烦躁不安；□意识改变；□有明显老年精神症；□有伤害他人行为或倾向□其他等原因。医政规定对上述对象必须使用约束带。并告知以下事项，希望得到您的配合：

1、使用院方提供的约束带，其材质好，一般不会引起病人皮肤损。

2、约束带一经使用，家属未经医生护士同意不得随意解除，否则因此而造成的不良后果院方一概不负责任。

3、约束带由家属自理或委托院方统一代购。

为了患者安全，谢谢您的配合。

以上事项我已知晓。□本人同意使用约束带。

患者家属或监护人员签名：

医师签名：

年月日

武安康复医院

第三篇：住院病人病情告知书住院病人病情告知书

姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医

患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：

二、简要病情分析：

三、治疗方案及依据：