公共场所卫生被监督单位信息卡

一、计划生育被监督单位信息卡

（一）制卡目的

为掌握各地从事计划生育与母婴保健技术服务的医疗、妇幼保健、计划生育服务机构的基本信息。

（二）报告范围

取得许可准许从事计划生育与母婴保健技术服务的医疗、妇幼保健、计划生育服务机构、家庭接生员。

（三）样卡

计划生育被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：表号：卫统表注册地址：制定机关：卫计委地址：批准机关：国家统计局行政区划代码：□□□□□□批准文号：国统制号被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□有效期至：被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□在岗职工数□□□□□母婴保健技术服务人员数□□□□□计划生育技术服务人员数□□□□□床位数□□□□超声设备台数□□□

二、单位类别

类别1医院□妇幼保健院□社区卫生服务机构□卫生院□门诊部□村卫生室□其他□

类别2计划生育技术服务机构□妇幼保健计划生育技术服务机构□其他□

三、服务项目（可多选）1.母婴保健技术服务

婚前医学检查□遗传病诊断□产前诊断□（遗传咨询□医学影像□细胞遗传□分子遗传□生化免疫□）产前筛查□助产技术□终止妊娠手术□结扎手术□新生儿疾病筛查□家庭接生□有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务□2.计划生育技术服务

计划生育技术指导、咨询和随访□避孕药具服务□避孕和节育的医学检查□放置（取出）宫内节育器（iud）□人工流产术□（吸宫术□钳刮术□药物流产□）输精（卵）管绝育术□引产术□输卵（精）管复通手术□皮下埋植避孕术□不育症诊治□计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗□其它生殖保健服务项目□

3.人类辅助生殖技术服务

供精人工授精技术□夫精人工授精技术□体外受精-胚胎移植技术□卵胞浆内单精子显微注射技术□植入前胚胎遗传学诊断技术□人类精子库□其他辅助生殖衍生技术□

四、许可情况

1.医疗机构执业许可证

证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日2.母婴保健技术服务执业许可证（产前诊断）证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日母婴保健技术服务执业许可证（产前筛查）证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日母婴保健技术服务执业许可证（婚前医学检查）证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日母婴保健技术服务执业许可证（助产技术□结扎手术□终止妊娠手术□）证号（新发□变更□延续□注销□）：日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日家庭接生员许可证