医疗事故赔偿行政调解申请书

申请人：与患者关系：法定代表人：职务：地址：电话：

患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年月日

备注。此申请书由医患双方各填一份。

附件2医疗事故赔偿行政调解受理通知书

编号：

：

根据你（单位）提出调解申请，本局决定于年月日时分在（地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。

委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。

联系人：联系电话：