南宁市兴宁区营利性医疗机构执业许可告知书

一、许可部门：南宁市兴宁区卫生局

二、受理范围。本辖区乡镇行政区域范围内两个科目以下（含两个科目）医疗机构（含中医）的设置审批和医疗机构执业许可证的核发。

三、承诺办结时限：45个工作日（不包括申请单位整改时间）

四、许可程序

五、申请人须提交以下材料：（除平面图外，所提交的材料一律使用a4纸）

1、设置医疗机构的《申请报告》（原件1份）；

2、设置医疗机构的《可行性研究报告》（原件1份）；

注：设置可行性研究报告包括以下内容：①申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：②所在地区的人口、经济和社会发展等概况；；③拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；④拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目；⑤拟设医疗机构的组织结构、人员配备；⑥拟设医疗机构的仪器、设备配备；

⑦拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

⑧资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）;⑨拟设医疗机构的投资预算；⑩拟设医疗机构的污水及医疗废弃物处理方案。

3、医疗机构场所的场地所有权或使用权证明材料；

注。①场所为自己所有的，提交《房产证》原件及复印件1份。

②场所租用他人的，提交。《房屋租赁合同书》原件及复印件1份，房主《房产证》复印件1份。

4、医疗机构场所《平面图》、《地理位置图》（原件1份）；

5、与拟开展诊疗业务相适应的《资信证明》（原件1份）；

6、申请人（法定代表人）及医疗负责人的《身份证》、《学历证书》、《资格证书》、《职称证书》、《退休证》（复印件1份，请携带原件）、二级以上医院体检合格证明、不在职证明；

7、承诺依法开展诊疗活动的《承诺书》（原件1份）；

8、所有科目专业技术人员的《身份证》、《学历证书》、《资格证书》、《职称证书》、《退休证》（复印件1份，请携带原件）、二级以上医院体检合格证明、不在职证明（复印件1份）；

9、专业技术人员办理胸牌、台牌（复印件1份）；

10、与所开设诊疗科目相应的《管理制度》（复印件1份）；☆注意：申请人在取得《设置医疗机构批准书》后，请到工商部门核准医疗机构名称，然后向申请窗口提交以下补充材料：

11、工商部门核发的《企业名称预先核准通知书》（复印件1份）；

12、与专业机构签订的《医疗垃圾处理协议书》（复印件1份）；

13、所有执业医师变更执业地点的证明（执业地点已变更到新的医疗机构的《医师执业证书》）（复印件1份）。

六、许可依据

1、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）

2、《中华人民共和国中医药条例》（国务院令第374号）

3、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构标准》

4、《南宁市卫生监督分级管理暂行规定》（南卫[2005]3号）

5、其他有关法律法规及卫生标准

七、联系方式：

1、办证地址：南宁市厢竹大道63号兴宁区人民政府政务服务中心卫生局服务窗口