输血科二甲复审准备材料

宝塔区人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）

一、总则；

1、评审材料时间段要求

a、自2013年1月——2015年12月31日止b、标准中有特殊要求的按要求执行c、为体现持续改进内容时间点可前移到2012年，2011年

2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一

3、临床或医技科室管理主要内容

a、科室管理b、医疗质量管理c、医疗安全管理d、医疗技术管理e、其它专项管理f、科室培训

4、各科准备材料基本要求

a、尽可能全院统一用a4纸并统一格式模板（见附件一）b、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录c、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程

举例；i类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行2012上半年；院内下发制度，但科室未落实2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50%2013年第一季度；科室大部分落实50-70%2013年第二季度；基本落实70%以上

如此这样体现出不断整改，不断完善，依从pdca，达到持续改进的目的

5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：

a、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。

b、从现在开始病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、人民医院科室管理文档规范

1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“宝塔区人民医院**科**表（记录本、登记本）”。

3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。

5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

6、文中层次第一层为“

一、”，第二层为“

（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。

8、成文时间及印章。成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称。

9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见附件一）

10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。

11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。

附：临床科室管理文档规范细则：1号文件盒：科室概况

①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规范。③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2013年和2014年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）