精神疾病患者双向转诊制度

严重精神障碍疾病管理治疗工作相关

制度与流程

一、经费使用及管理制度

区政府建立乌达区严重精神障碍病人救助专项资金，医疗救助工作办公室管理并使用资金，用于患者住院救助与监护人“以奖代补”奖励。

根据目前我区严重精神障碍病患者基数及帮扶救助资金预算，区政府每年拨付专项资金35万元，并根据实际救助情况进行调剂，专项资金要纳入财政预算、专户管理。

二、信息管理制度

1.所有登记在管病人均需要录入我市“区域卫生信息平台”，有专人负责信息管理系统的管理工作，承担信息安全和保密责任。未经授权同意，不得透露患者信息。

2.社区卫生服务中心要妥善保存每位病人的档案资料（电子档案、纸质档案、包括个人信息补充表、随访表、体检表、知情同意书等）以备查检。

三、管理工作制度

（一）建立网络

建立街道和社区严重精神障碍疾病管理网络，社区卫生服务中心为实施严重精神障碍疾病管理治疗基层医疗卫生机构，每个单位配备兼职精神卫生医务人员1～2人。

（二）职责分工

1.街道精防机构主要职责。①协助区级卫生行政部门起草有关严重精神障碍疾病管理治疗的实施方案等文件；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。②接受上级精神卫生医疗机构的业务指导和帮助，协调上级精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构对严重精神障碍疾病患者的信息传递和管理治疗工作。

③协助各社区卫生服务中心解决严重精神障碍病康复管理工作中的政策支持、部门配合；参与对严重精神障碍病患者康复管理工作进行评估和督导。

④承担基层医疗卫生机构、街道相关部门工作人员的专业培训和管理培训。

⑤制定管理服务工作方案，工作制度或工作流程；完成乌达区卫计局交办的其他任务。

2.各社区卫生服务中心主要职责

①落实精防管理人员，开展针对性培训，并指导到位。②大力开展当地精神卫生知识普及工作。③接受区精防机构的业务指导和督导。

④对病情稳定的严重精神障碍病人进行随访、个案管理。⑤指导社区内病情稳定的严重精神障碍病人康复训练。⑥督促、管理当地严重精神障碍病人规范服药，及早发现病情变化。

⑦对严重精神障碍病病情反复者，督促其到精神病专科医院正规治疗。⑧指导严重精神障碍病病人家属看护技巧，防止患者藏药、自伤等行为发生。

⑨及时发现患者及其家属的不良情绪，并进行心理疏导。⑩开展当地精神卫生知识宣传教育活动。

四、随访制度

1.随访工作由社区卫生服务中心经过培训的精防人员承担。

2.随访对象为各辖区范围内在管的严重精神障碍疾病患者。

3.随访包括预约患者电话追踪和家庭访视等方式，随访时按要求认真填写随访表。家庭访视和调查要态度温和，注意沟通技术，通过随访与患者建立良好的医患关系。

4.对应管理的严重精神障碍疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

5.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

6.随访时根据需要，与市精神病专科医院对点技术支持工作的对应精神科执业医师联系，在其指导下根据病情对患者进行分类干预。

五、严重精神障碍疾病患者筛查、报告、登记制度1.在开展严重精神障碍疾病管理治疗工作之初进行，由社区卫生服务中心单位负责，使用《行为异常人员线索调查问题清单》在辖区常住人口中开展疑似患者调查。