医疗机构设置选址报告

南宁市卫生局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：；拟设置医疗机构地点：。

一、机构选址的依据：

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

四、选址建筑面积和使用面积：

报告单位（签章）：报告人（签名）：

报告日期：20年月日医疗机构设置选址报告（样式）