三级医院评审千佛山医院学习体会

三级医院现场评审学习记录

专家评审主题鲜明，内容突出，紧紧围绕：质量、安全、管理、服务、绩效，突出病人为中心。专家评审方法明确：追踪检查、现场人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。

追踪检查有个案追踪和系统追踪。

专家评审从审阅病历开始，查阅的病历主要有。多耐药的、输血的、危重的、死亡的、住院超过30天的、非计划手术的。病历中查阅的有特殊用药单、会诊单、首页（重点）、输血治疗同意书、输血记录、股静脉置管记录、抢救记录、死亡记录、30天查房记录、会诊记录、检验报告单、手术知情同意书。在审阅时专家发现问题记录下来，然后追踪。

例一：查看病历普外科有多重耐药的，追踪普外，询问科室院感质控员，你科里发生过耐药病例吗，发现耐药你是如何防护的，质控有讨论记录吗。记录在哪。讨论时院感科、医务科有参于吗。回答是：有一例，icu转下来的，标本在icu采的，报告发在我们科室，我们10月14日进行了隔离，10月16日解除隔离，专家追问，谁通知你们解除隔离的，icu下来的，你们与他们有什么互动。然后查看科室多耐药工作记录。

例二。在检查中专家发现有大量输血的病例，追踪到输血科询问，医院输血量大吗。最大一次供血量是多少。库存血量上限大概多少。用血量大的有哪几个科室，什么时间。查看记录。询问大量用血时如何调配。临床不合理用血主要有哪些方面。科室有权限控制不合理用血吗。与临床医生有沟通吗。建立了这样的机制吗。据大量用血这一现象第二天追踪到普外科，查询科室用血分析管理，询问科主任科室有大量输血病人吗。输血量多少。有多少例。有评估吗。大量输血医院有制度干扰吗。管理部门有到现场讨论吗。

例如三：追踪普外59床，一烧伤弃婴，住院超过30天。专家请经管医生汇报病情，查病历时专家说，病历完善，超过30天需大查房。询问主任：大查房记录在哪。见病历中有大查房记录，专家追问：持续改进措施在哪。有分析原因和采取措施吗。专家查信息资料了解到普外住院超过30天病人，有30多个。专家查问：有总体原因分析和汇总吗。有从自身原因分析吗。比如：因院感、非计划手术等引起的。回答：每月质控会上科室有讨论分析记录。专家要求拿出20

14、2015年的分析质料看看。

例四：专家追踪科室非计划手术。专家查病历时掌握到普外2015有4例非计划手术病人、骨科有3例，分别询问两位主任：你科有非计划手术病人吗。你如何处理。原因有哪些。讨论过程中有分析因第一次手术不足引起的吗。查看讨论记录、质量持续改进记录。

查看科室工作记录本包括。医疗质量持续改进本、疑难病人讨论记录本、抢救记录本、输血记录及评估、医护交接班记录本、死亡讨论记录等。另外专家重点追踪的还有医疗不良事件、危急值等。