二甲评审组反馈意见汇总

二甲评审专家组意见反馈

综合管理组（曾义岚组长）：

综合管理组是按照《二级综合医院评审标准》2012版的要求，2013年11月28日到11月30日，对安岳县第三人民医院进行了现场检查，共检查的医院科室14个，部门19个，病房8个，访谈医院工作人员共141人次，其中：医院领导12人次，管理者23人次，科室主任23人次，医生22人次，护士24人次，药师6人次，医技人员18人次，工程技术人员5人次，访谈患者及家属8人次，现场查看设备设施33台件，查阅病历17份，现将情况反馈如下：

安岳县第三人民医院领导班子及全院职工高度重视等级评审工作，以“评审”为工作抓手，建章立制，以评审标准为指引，逐点梳理，逐点整改，在医院管理中，表现出如下亮点：

1、安岳县第三人民医院在医院党政班子的坚强领导下，坚持社会公益性，以人为本，服务社会，发扬救死扶伤，服务社会的宗旨，积极开展“三好一满意”“优质护理服务”“服务百姓健康行动”等活动，为本区域百姓提供了“安全可靠”“便捷价廉”的卫生服务；

2、医院财务管理规范；财务监督能起到事前、事中和事后的监督，有较为详实、定期的财务分析报告，对持续改进财务管理，有较大帮助；

3、医院病案管理科、质控管理部门对住院病案首页定期管理监督，有整改措施，能够对整改落实情况进行追踪与评价，监管和持续改进有成效；

4、医院重视病员的就医体验，就医环境干净整洁，保洁管理措施有力，监管到位。

本着“以评促建、以评促改”的精神，我们就对亮点不再赘述。下面通报检查中发现的不足和建议：

1、制度建设和人力资源：医院人力资源配置不足，床位设置与工作人员之比未达标；未见住院医生接受规范化培训的制度；医院发文格式前后不一，时间与发文号存在逻辑错误的情况；各类会议记录未分类归档；未见行政后勤人员的医德医风考评档案；财务管理方面：医院从2011年至2013年每百元业务收入的人员支出比例，虽然逐年有所上升，但人员支出在整个支出中的比例偏低，建议逐步提高医务人员的业务支出比例到卫生计生委规定的水平；医院绩效分配方案欠合理，全院分配体系未充分体现院科二级管理，建议绩效分配体系要加大对医院管理层、中层管理人员和年轻住院医生倾斜，提高管理人员和低年资医务人员的积极性，强化执行近期和远期人才战略，加大人才培养力度；

2、应急管理：灾害脆弱性分析不够，未进行分类排序；应急药品大箱储存，不利于分发携带；医院视频监控和消防同时集中设置场所，配置的消防器材和防爆器材不足；建议规范脆弱性分析，梳理应急预案针对性，合理配置应急物资，提高应急处置能力；

3、医疗质量安全和病历管理：病历中的入出院证、知情同意书等有缺项，公布的医生出诊信息与实际情况不符；门诊医生离开诊室无去向说明；门诊诊室未做到一室一患；门诊病员登记本有缺项；门诊病历书写简单；检查申请单书写不符合要求，缺项较多；未按要求在医院显著的地点公示投诉及相关信息，如管理部门、上级部门的电话；入出院结账处的意见箱未按规定开箱，在门诊部未见患者投诉记录；医院的入院证不规范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建议加强二三级质控考核，确保各种医疗文书填写不缺项和漏项；严格按照病历书写规范相关要求，强化培训，严格监督，切实提高病历书写质量；强化“三基三严”培训，减少医疗纠纷隐患；