群众安全感和执法满意度调查表

附件11

渭城区卫计局公卫服务群众满意度调查表

您好：

为进一步加强服务功能，确保人人享有公卫服务，区卫计局决定对此医疗机构进行群众满意度测评，请您对本医疗服务机构的医疗、公卫服务等实际服务情况进行测评。谢谢您的合作。被测评医疗机构：

1、您对本医疗卫生机构服务水平的总体印象是：（

）

（1）满意

（2）基本满意

（3）不满意

2、您到居住区内的医疗卫生机构就诊是否方便：（

）

（1）很近、方便

（2）有点远

（3）很远、不方便

3、您在医疗机构就诊时，接诊医生的情况是：（

）