自带药品注射知情同意书

珠海市第二人民医院

病人自带药品输液/注射知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。

一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。