自带药品注射知情同意书
泸州市龙马潭区中医医院
病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名:性别:年龄:籍贯:住址:联系电话:诊断:药品来源:药品名称:
凡是药品均具有副作用,对特殊体质的病人则更为明显,其不良反应可引起各种后果:
1、输液反应:如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等;
2、过敏反应:如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克;
3、消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等;
4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等;
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