行政赔偿申请书

赔偿请求人：姓名（单位名称）地址

法定代表人：姓名性别职务工作单位住所

赔偿义务机关名称：委托人姓名：工作单位：

申请赔偿的事实经过：

赔偿请求的具体内容：

申请赔偿的理由和根据：

附件：

赔偿请求人签名盖章年月日

填写说明

一、首部

文书首部写明文书名称，即“赔偿申请书”。

二、正文

（一）当事人