一类疫苗接种知情同意书
重组乙型肝炎疫苗(酵母)接种知情同意书
【疾病简介】
乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)由乙肝病毒引起,主要通过母婴、血液(体液)和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,部分人可转化为慢性乙肝患者,少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种本疫苗后,可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力,用于预防乙型肝炎。
【接种对象】
本疫苗适用于乙型肝炎易感者,尤其下列人员。(1)新生儿,特别是母亲为hbsag、hbeag阳性者;(2)从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。
【接种原则】
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗,由政府免费向公民提供。
【免疫程序和剂量】
于上臂三角肌肌内注射。基础免疫程序为3针,分别在第0个月、第1个月和第6个月接种。新生儿第1针在出生后24小时内注射。16岁以下人群每1次剂量为5μg,16岁或16岁以上人群每1次剂量为10μg。
【不良反应】
个别人可有注射局部疼痛、红肿或中、低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时可对症治疗。
【禁忌】
发热、患急性或慢性严重疾病者;对酵母成分过敏者。【注意事项】
接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
************裁剪线(以下由接种单位保管)************
重组乙型肝炎疫苗(酵母)接种知情同意书
接种前***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。
①是否发热。②是否有发热以外的其他不适症状。③是否以往接种本疫苗后有不适。④是否处于疾病的急性发作期。
******知情同意书签字联******已阅知上述知情同意书,并同意接种。
受种者姓名:监护人签名:接种日期:年月日接种医生签名:
卡介苗接种知情同意书
【疾病简介】
结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等,通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核,结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变,其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型,是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗可使机体产生细胞免疫应答,用于预防结核病。
【接种对象】
出生3个月以内的婴儿或用5iuppd试验阴性的儿童(ppd试验后48~72小时局部硬结在5mm以下者为阴性)。
【接种原则】
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗,由政府免费向公民提供。
【免疫程序和剂量】
加入0.5ml所附稀释剂,放臵约1分钟,摇动使之溶解并充分混匀。疫苗溶解后必须在半小时内用完。用注射器吸取摇匀的疫苗,在上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射0.1ml。
【不良反应】
接种后2周左右,局部可出现红肿浸润,若随后化脓,形成小溃疡,可用1%龙胆紫涂抹,以防感染。一般8~12周后结痂。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱,应及时诊治。
【禁忌】
患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者;患湿疹或其他皮肤病者;患免疫缺陷症者。
【注意事项】
接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
************裁剪线(以下由接种单位保管)************
卡介苗接种知情同意书
接种前***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。
①是否发热。②是否有发热以外的其他不适症状。③是否以往接种本疫苗后有不适。④是否处于疾病的急性发作期。
******知情同意书签字联******已阅知上述知情同意书,并同意接种。
受种者姓名:___________
监护人签名:____
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