第一篇：我院针对卫生局检查之整改措施安龙县基层医疗机构督查小组

对我院医疗质量检查存在问题的整改措施

2014年5月9日，安龙县卫生局基层医疗机构督查小组赵大斌、赵琛等一行四人对我院依法执业、医疗质量、医院感染、医德医风、整脏治乱、药品采购等方面工作通过实地检查、随机抽取医疗文书、随机抽看人员资质等方式进行了督导检查并就存在问题对我院进行了反馈，我院针对检查存在的问题及时进行了整改，现汇报如下：

一、依法执业和医疗质量

1、随机抽取的妇产科彭丽春医师一份病历部份医嘱带教老师未及时签字。

整改措施：

（1）立即责成妇产科带教老师现场整改签字；

（2）医务科对彭丽春医师进行诫勉谈话，对其指出所有医疗文书必须及时请带教老师或上级医师审签，否则为非法行医，将可能酿成严重后果；

（3）妇产科加强《2014病案书写规范》和《执业医师法》的学习，提高依法执业的医疗安全意识；

（4）医务科加强对运行病历的监管。

2、外一科胡左鲲医师签名潦草。

整改措施：

（1）医务科对胡左鲲医师进行诫勉谈话，令其改正；

（2）扣除5月份外一科医疗质量量化考核分2分；

（3）近期医务科适时监控胡左鲲医师各种医疗文书，若仍有签名潦草现象，将按相关条规对其进行单独处罚。

3、内科景书国医师一份输血病历《输血治疗同意书》未签字。

整改措施：

（1）医务科对景书国医师进行了诫勉谈话，令其加强责任心，严格执行我院输血相关制度，避免以后类似情况的发生；

（2）扣除内科5月份输血质量量化考核分3分；

（3）责成医务科、输血科和内科加强对输血病历的监管；

（4）景书国医师到输血科提取已经签字的《输血治疗同意书》进行复印，原件附于病历，复印件保存于输血科。

此处作一点说明，我院对于输血治疗同意书实行“双保险”做法，即输血前和家属签署两份《输血同意书》，一份附病历，一份由输血护士用于输血科取血，并由输血科保存。经调查核实，内科该份输血病历输血治疗同意书由于当班医师景书国的疏忽，只签署了一份《输血同意书》用于输血科取血，而附于病历之输血同意书却未签字。分析原因主要是当班医师责任心不强疏忽所致，虽然执行了相关制度，但却有所疏漏，存在较大的医疗安全隐患。

二、医院感染

1、口腔科诊室无菌物品存放无标识。

整改措施。口腔科诊室内的无菌物品存放柜已于2014年5月10日贴上标签，无菌物品存放区，器械已按名称标识。

2、胃镜室未备超声清洗器，计时器，胃镜存放柜不规范整改措施：胃镜室因受房间局限，布局、超声清洗器目前尚未解决，只能采用人工清洗方法进行胃镜清洗，待搬新院后成立内镜中心，规范室内设施设备。

三、医德医风和整脏治乱

1、资料凌乱，归档不规范。

整改措施。完善资料，整理后规范归档。

2、办公区楼道，卫生间、办公室存在保洁不及时，有野广告，职工宿舍区有杂物堆放，脏乱;院内绿化区有杂物及凌乱白色垃圾；有车辆乱停乱放，门诊进门右侧有建筑垃圾堆放，个别科室义务人员存在未戴上岗证。

整改措施。加强保洁员管理和监督，车（转载请注明来源）辆停放问题与保卫科沟通后进行整改，有序停车，堆放的建筑垃圾及时清理，行风监督员加强巡查和监督管理。

3、未与相关科室签订责任书及承诺书

整改措施。及时与科室领导签订相关责任书及承诺书。

4、未创建纠风责任制，学习制度，计划，无院领导议事

决策制度。

整改措施。创建医院纠风责任制，学习制度及计划，建立领导议事决策制度。

我们深知，督查小组检查出的上述问题实际上是以往问题的延续，是我院的痼疾，并且可能还有部份问题未在此次检查中暴露出来，对此我们有清醒的认识，我院将根据督查小组提出的宝贵建议进行持续不断地整改。

安龙县人民医院

二○一三年五月十五日