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医疗保险管理工作责任书

为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定,强化医保管理工作,规范医保医疗行为,更好地为参保病人服务,最大限度地满足参保人员的基本医疗需求,确保医保管理各项工作任务的完成,结合我院医保工作实际,制定本责任书。

一、责任目标

⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定,增强责任心,严格执行工作程序,把各项任务落实到实处,诊疗过程中因病施治,合理检查,合理用药,严格执行收费标准,全方位为参保人员做好医疗服务。

⒉严把参保人员入院审核关,收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》,认真审查参保人员是否人、证相符,并出具门诊病历,对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况(因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用,不纳入统筹基金支付范围,由责任人自己负担。因交通违章事故,医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用,应由事故责任者负担),不予办理医保入院手续。已经办理的,其发生的医疗费用由收住科室承担。

⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时,一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》(一联交住院病人,一联附入病历中),向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。目录外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。

⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率≥,磁共振检查阳性率≥,毫安×光检查阳性率≥,超检查阳性率≥。

⒌严格执行转诊转院审批手续

参保病人因病确需转诊转院治疗的,须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见,并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》,经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。

⒍严格特殊病种门诊诊疗手续

对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者,就诊时相关专业批准的专(兼)职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治,合理用药做到人与证、病与药、药与量相符,每次处方量一般控制在两周内,并将每次就诊时的病情、检查治疗,用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载,使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目,医疗服务设施项目时,要向患者讲明理由,由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。

⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。


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