【医疗警报】如何预防异地就医欺诈骗保

第一篇：【医疗警报】

如何预防异地就医欺诈骗保成都九星医院

【医疗警报】

如何预防异地就医欺诈骗保

在实际工作中，异地就医存在着监管难度较大、医疗费用结算滞后、个人医疗负担偏重等问题，并成为欺诈骗保的频发点和医疗保险工作的难点。如何加强异地就医的医疗管理，防范医疗道德风险，确保医保基金安全，为异地就医人员提供优质高效的医疗保险服务很有现实意义。

一、典型违规案例分析１、按程序办理正常转诊手续，完全虚构所有报销手续案例１：某男，在本地已被确诊为多发性硬化，因治疗效果不佳，由本地医院出具转院证明，在医保经办机构办理正常转诊手续，于２００５年及２００６年连续两次转往北京某知名三甲医院治疗，共发生并报销医疗费用２０余万元。经查实后报请司法机关依法进行处理。

发现经过。患者为慢性迁延不逾病人，所花医疗费数额巨大，根据其家庭收入，生活应该较为拮据。但据知情者介绍，其生活较为宽裕，日常消费与其病情和收入不符，引起医保经办机构的重视。通过追查其两年报销医疗费情况，发现有两张报销发票号码相差不大。在北京知名三甲医院，两年住院病人数量巨大，两年内使用同一本发票应为不可能。经电话与派人前往调查，确认系北京专门从事造假之人所为，其伪造的病历、清单、发票、印章及其他报销手续几可乱真。

这是一起金额最大的医疗保险诈骗案，造假是专业人员所为，是一种新出现的造假行为。患者及造假者熟知医疗保险政策及报销程序，完全按正常手续办理，如不是事后发现其家庭生活上有异常表现而追查，难以发现。

２、串通医务人员，冒名顶替案例２。某男，退休后异地安置病人，提供的诊断为创伤性关节炎（患者病历上记载原有关节外伤史），在其定点的某二甲医院发生医疗费近１００００元，清单上显示其治疗主要为抗生素与理疗。

发现经过。因创伤性关节炎在正规医院不可能长期使用高档抗生素，故前往调查，发现根本没有此人住院记录，在财务科追查发票，发现存根联姓名不一致，后查实病人系该院某职工亲戚，实为其爱人住院，经串通收费人员与医生，采用手工开票换姓名方法，伪造清单及出院诊断、出院小结等。

冒名顶替是异地就医最常见的违规行为，由于我国目前没有严格规定患者就医应出具查验身份证，患者只要虚报姓名，或者串通医务人员即可达到目的。

目前大多数医院已采用电脑结算，手工开票已少见，对有一定规模的医院如遇有手工开票应引起重视。

３、门诊医疗费用改为住院医疗费用案例３。某男，退休后异地安置病人，在其定点的某乡镇卫生院发生医疗费用５０００多元，诊断为肺部感染，住院１０天。

1成都九星医院

发现经过。一般情况在乡镇卫生院发生医疗费不可能达到５００多元／天，故与其单位经办人员前往调查，发现该卫生院上年度因违规已被当地取消医保定点资格。经查，该病人在该院无病历、无处方等就诊记录，其子为卫生院医生，发票与病历、处方等皆系其子伪造。其医疗费用实为其平常门诊费用，且金额已数倍放大。

部分医疗机构（特别是一级医疗机构和民营医院）没有严格的财务管理制度，发票可任由医务人员开具，极容易发生冒名顶替和虚开发票。

４、将范围外病种串换成范围内疾病案例４。某男，退休后异地安置病人，提供的出院诊断为脑外伤，多处软组织挫伤，受伤原因为骑自行车不慎摔伤，在当地一级医院与二级医院共发生医疗费用３００００多元。

发现经过。因考虑到退休人员骑自行车一般不可能发生严重的脑外伤，与单位经办人员前往调查，确定系晚间无证驾驶摩托车摔伤所致，不能纳入基本医疗保险和意外伤害报销病种范围。